Kalite Yönetim Direktörlüğü

KALİTE BİRİMİMİZ

• Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaların takibini sağlar.
• Öz değerlendirmeleri yönetir.
• Güvenlik raporlama sistemine ilişkin süreçleri yönetir.
• Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetir.
• Hasta ve çalışan deneyimlerinin ölçülmesine yönelik çalışmaları(anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları, hasta ve çalışan geribildirimlerinin alınması gibi) yönetir.
• SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlar.
• Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetir.
• SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılır.

 

FAALİYETLERİMİZ

Kurumsal Amaç ve Hedefler:

Yıllık olarak belirlenen amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesi sürecinin 6 ayda bir takibi sağlanarak yıl sonunda sonuçlar değerlendirilir. Gerçekleştirilme durumlarına yönelik amaç ve hedeflerin analiz sonuçları kurum çalışanlarına bildirilir.

Öz Değerlendirme Faaliyetleri:

Hastanemizde yılda bir defa olacak şekilde tüm SKS standartlarını içerecek şekilde öz değerlendirme planı kalite yönetim birimi ve öz değerlendirme ekibi ile oluşturulur. Planda öz değerlendirmeyi yapacak olan ekip ve tarihleri belirlenir ve tüm bölümlere duyurulur.

Öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklar için düzeltici önleyici faaliyet başlatılarak kalite birimi tarafından uygunsuzluğun giderilmesi süreci takip edilir. DÖF sonucu belirlenen son tarihe göre değerlendirilir. Sorun çözüldüyse kapatılır, çözülemediyse kök neden analizi yapılarak DÖF tarihi uzatılır.

Öz değerlendirme sonuçları yönetime bildirilir.

 

Güvenlik Raporlama Sistemi:

Hastanemizde; Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek, gerçekleşmek üzereyken son anda gerçekleşmeyen (ramak kala) ya da gerçekleşen istenmeyen olayların bildirilmesini sağlamak, bu olayları izlemek, bildirimlerin sonucunda olaylara yönelik gerekli önlemlerin alınmasını sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Ana hedefler Hasta Güvenliğinin sağlanması ve Sağlıklı Çalışma Yaşam ortamının sunulmasıdır.

Risk Yönetimi:

Hasta, hasta yakını, ziyaretçi, çalışan ile tesis ve çevre güvenliği kapsamında, hastanemiz ve hastanemizde sunulan tüm hizmetlere ilişkin risklerin önlenmesi veya en alt düzeye indirilmesi amacıyla  hasta güvenliğini sağlamak, sağlıklı çalışma yaşamının etkili ve etkin bir şekilde gerçekleştirilmesini hedeflemekteyiz.

Hastane yöneticisi, iş sağlığı ve güvenliği birim sorumlusu ve iş sağlığı ve  güvenliği uzmanlarının değerlendirmesi ile riskler belirlenip planlamaya uygun takip süreci yürütülmektedir.

 

Hasta ve Çalışan Deneyimlerinin Ölçülmesi:

Her ay acil, ayaktan ve yatan hasta olmak üzere hasta deneyimi anketleri uygulanmaktadır. Çalışanlara yönelik yılda bir defa anket uygulaması yapılmaktadır Tüm veriler Kalite Yönetim Birimi tarafından analiz edilir ilgili komite ve ekip toplantılarda bu veriler gündeme getirilir. Yıllık anket sonuçları tüm hastaneye bildirilir.

Anket uygulamasının yanı sıra hastane içerisinde dilek, öneri ve şikayet kutularına yapılan bildirimler, hasta hakları birimine yapılan başvurular, hastane web sayfası ve  hastahaklari.saglik.gov.tr adresi üzerinden yapılan  hasta ve çalışanların öneri ve şikayetleri  aylık olarak değerlendirilmektedir.

 

SKS Çerçevesinde Dokümanların Yönetimi :

Hastanemiz Doküman Yönetim sistemi prosedürü dış kaynak olarak Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı tarafından yayımlanan SKS Doküman Yönetim Sistemi Rehberini kabul etmiştir. Ve hastanemizde kullanılan tüm dokümanlar bu rehberin ışığında hazırlanmaktadır. Dokümanların kontrolünden Kalite Yönetim Birimi sorumludur. Tüm çalışanlar dokümanlara hastanemiz intranet sistemi üzerinden ortak ağ ile ulaşabilmektedir.

Hastanemizde Kullanılan Dokümanlar:

Prosedür , talimat, rehber, form, plan, rıza belgesi, liste, yardımcı dokümanlardan oluşur.

Hastane içerisinde asılı olan diğer tüm dokümanlar belirli bir kontrol ve düzen çerçevesinde asılır.

Kalite Göstergeleri:

Bölüm bazlı ve klinik bazlı göstergeler  sağlık bakanlığı gösterge yönetim rehberi ve SKS standartlarına göre veri toplama yolu ile toplanarak ilgili kuruma iletilir. Kurumsal Kalite Sistemi web sayfasında bulunan gösterge bildirim alanına bildirim yapılacak göstergeler ilgili alanlara 3 er aylık dönemlerde toplanan veriler ile girilir. Tüm süreç Kalite Birimince ve gösterge sorumlularınca koordine edilmektedir.  Elde edilen sonuçları analiz etmek ve yorumlamak için sonuç değer, hedef değer ile karşılaştırılır. Analiz sonuçları hedef değerden olumsuz yönde bir sapma gösteriyorsa sapmaya neden olan durumları ortaya çıkarmak için kök neden analizi yapılır. Sonuç olumlu ya da olumsuz olsun bu sonuca ulaşılmasındaki kritik noktalar değerlendirilir.

 

SKS Çerçevesinde Belirlenen Komiteler:

Hastanemizde SKS standartları gereği bulunan komiteler şunlardır:

• Hasta Güvenliği Komitesi
• Çalışan Sağlığı Ve Güvenliği Komitesi
• Eğitim Komitesi
• Tesis Güvenliği Komitesi
• Enfeksiyon Kontrol Komitesi

Hasta Güvenliği Komitesi: Hastanede yürütülen çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde muhtemel risklerin belirlenmesi, bu risklerin giderilmesi için uygun yöntem ve teknik belirlenmesi ve hizmet içi eğitimler ile güvenli hizmet sunumu ve güvenli çalışma ortamının sürdürülebilirliğini sağlamak için faaliyet gösterir. Komite düzenli aralıklarla yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmaktadır.

Kalite Yönetim Ekibi: Ekip bölüm kalite sorumluları, hastane yönetimi ve kalite yönetim birimi  ile toplantılar düzenleyerek kalite faaliyetlerinin değerlendirmesini yapar. Ekip kurumsal amaç ve hedefler, gösterge verileri, düzeltici önleyici faaliyetler, öz değerlendirme uygunsuzluklarının takibi gibi kalite faaliyetlerini değerlendirir.